新型降糖药物治疗2型肾病的临床实践指南

本文举例来说

安康，李舍予.BMJ短时间延揽《SGLT2类固醇和GLP-1复合功用抑制功用放射治疗2标准型糖滴病的针灸有系统简要》点出［J］. 当华北地区医科现代医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：武汉大学华西该医院

互联原作者：李舍予，大学教授，学位深入研修讲师

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近年来，钠-相互配合运蛋白2（SGLT-2）类固醇和胰高皮质醇素样肽-1（GLP-1）复合功用抑制功用作为两种新标准型降糖类固醇，被多项大样本高生产成本结果表明试验中证实其独立于降糖功用的肺癌及小肠脏保护功用。在此着重下，BMJ杂志社、国际性简要颁布机构MAGIC迹象自然环境该机构（MAGIC evidence ecosystem foundation）与武汉大学华西该医院借此机会倡议针对世界2标准型糖滴病病变的《SGLT2类固醇和GLP-1复合功用抑制功用放射治疗2标准型糖滴病的针灸有系统简要》（请注意原称短时间延揽）颁布。该简要依据BMJ短时间延揽（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化流程，以病变价值为简要出发点，商量来自世界十余个国家所新陈代谢、小肠内、医科现代医学、老年现代医学等针灸现代医学技术开发人员和工具医学家各单位针灸疑问拟出诊放射治疗思路，并与国际性顶级迹象小分子工作团队收集最佳循证现代医学迹象。该简要的高度可视化的迹象和延揽再现用以为针灸有系统当中的医患协力议程发放了不太可能，而这些用以和贴近针灸的议程方式上恰不太可能对必先医科外科医生的2标准型糖滴病诊放射治疗发放强调的努力。

1、短时间延揽对SGLT-2类固醇和GLP-1复合功用抑制功用运常用的建议

本短时间延揽受限制于针灸外科医生接诊治2标准型糖滴病病变时，回避确实竣工SGLT-2类固醇和GLP-1复合功用抑制功用的针灸过场。在短时间延揽当中，这两种类固醇的选择不再行意味着皮质醇或果糖样红素低水平，而在于基线肺癌及小肠脏癌症几百余人，根据病变5年左右起因肺癌、小肠脏癌症及生还几百余人来进行假设，进一步判断本品。短时间延揽爆冷调，应以优先搭配经本地数据资料测试的满足针灸须要的2标准型糖滴病几百余人假设模标准型来进行基线几百余人评估（例如必先可参考China-PAR模标准型）。而当从未适合于的几百余人假设模标准型或模标准型不应用（如China-PAR模标准型计算极为有用，如无用以努力很难在科室过场使用）时，短时间延揽根据针灸外科医生习惯，颁布了亦同几百余人分层。

无基础性肺癌癌症及慢性小肠脏病，且心小肠致命各种因素较不算（不更少3个）

无基础性肺癌癌症及慢性小肠脏病，且心小肠致命各种因素较多（3个以上）

已诊治断基础性肺癌癌症（都有肺癌或卒当中），且无慢性小肠脏病〔都有推估小肠小球滤过百余人（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或滴十二指肠排出百余人≥30 mg/24 h或滴十二指肠肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已诊治断慢性小肠脏病，且无肺癌癌症

同时诊治断肺癌癌症和慢性小肠脏病

心小肠致命各种因素都有老年人（年龄>60岁）、年长者、高危族裔（亚裔、非洲裔和西班牙裔）、肺癌或小肠脏癌症家族史、正在吸烟、血脂异常、皮质醇掌控不很好及高血压掌控不很好。其当中血脂、皮质醇和高血压掌控不很好可参考如下标准：总样≥5.2 mmol/L或甲状腺激素样（HDL-C）6.5%为皮质醇掌控不很好，而高血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为高血压掌控不很好。

短时间延揽对于无基础性肺癌癌症及慢性小肠脏病的2标准型糖滴病病变根据确实更少3个心小肠癌症致命各种因素来进行划分：≤3个心小肠致命各种因素的预选极端于那些很强最高心小肠几百余人的2标准型糖滴病病变，而>3个致命各种因素的预选更为极端于那些心小肠几百余人优于最高几百余人，却低于心小肠癌症二级卫生保健的病变。

在确认青年人后，短时间延揽分别给出5条延揽对此：

在无基础性肺癌癌症及慢性小肠脏病且心小肠致命各种因素较不算的2标准型糖滴病病变当中，在回避确实加用SGLT-2类固醇或GLP-1复合功用抑制功用时，应以与病变充份发表意见其几百余人和获利，但不基本上延揽SGLT-2类固醇或GLP-1复合功用抑制功用（较强延揽）。

在无基础性肺癌癌症及慢性小肠脏病且心小肠致命各种因素较多的2标准型糖滴病病变当中，应以与病变充份发表意见几百余人和获利，延揽回避运常用SGLT-2类固醇（较强延揽），而不基本上延揽GLP-1复合功用抑制功用（较强延揽）。

在患有肺癌或小肠脏基础性癌症之一（而非同时患肺癌癌症或慢性小肠脏病）的病变当中，应以与病变充份发表意见几百余人和获利，延揽回避运常用SGLT-2类固醇或GLP-1复合功用抑制功用之一（较强延揽）。

在同时患有肺癌及小肠脏基础性癌症的病变当中，基本上延揽SGLT-2类固醇（爆冷延揽），在与病变充份发表意见几百余人和获利后，也可延揽回避运常用GLP-1复合功用抑制功用（较强延揽）。

当病变须在SGLT-2类固醇和GLP-1复合功用抑制功用错综有用无论如何选择时，受限于GLP-1复合功用抑制功用的几百余人及获利，同样是其给病变所造成的运常用负担（目前必先主要医保付之内的GLP-1复合功用抑制功用多为每日1~2次皮射），更为极端于运常用SGLT-2类固醇，但该决定同样须要在与病变充份发表意见几百余人和获利后无论如何（较强延揽）。

“爆冷延揽”指制裁（这里指两种新标准型降糖类固醇）所造成了的几百余人和获利的差异极为不太可能，相对于支持本品（或不本品），在大多数意味著大多数病变均不太可能会选择运常用（或不运常用）该制裁。这时，针灸外科医生只能须最简单引介本品的借以、几百余人和获利以及注记即可。只能当针灸外科医生注意到一些特殊情况下，或病变同样提出一些不合理的疑虑时，不太可能不定案该延揽对此。

“较强延揽”则指制裁所造成了的几百余人和获利并非十分不太可能，其相对于较因人而异。例如有些病变对终末期小肠病慢性ACS的生活状态同样不能接受，而对生还的丰富性反而更为高。同时另一些病变则相反。这种差异被特指病变的理念或举例来说。这时，须要针灸外科医生将类固醇的几百余人和获利个人信息前提地告知病变，使其在外科医生的指导下本质地无论如何不符自己决定。这一全过程被特指医患协力议程——外科医生在这一全过程当中除了关注病变的议程本身，务必要认真询问病变无论如何这一议程的顾虑，确保病变无论如何的议程充份本质，而非基于不充份个人信息或特殊恐惧。

SGLT-2 类固醇和 GLP-1 复合功用抑制功用针灸应以用路径

2、针灸外科医生如何来进行针灸议程 当针灸外科医生回避确实在2标准型糖滴病病变当中加用SGLT-2类固醇或GLP-1复合功用抑制功用当中的一种时——同样是当皮质醇掌控不佳，或病情浮现变化时（如新诊治断了肺癌或注意到滴十二指肠排出百余人增高或eGFR下降）——针灸外科医生应以充份回避竣工这两种类固醇的几百余人和获利。获利不足之处： （1）SGLT-2类固醇对病变所造成了的获利都有生还、非伤人性脑出血、小肠衰竭（须要ACS）、因脑出血住院和严重高皮质醇的几百余人降低，同时不太可能造成了近2 kg的纤质量下降。 （2）GLP-1复合功用抑制功用的获利与SGLT-2类固醇相像，但对脑出血住院的保护较较强，而更为不太可能减不算非伤人性卒当中的几百余人，纤质量平均减不算约1.5 kg，生活质量也有一定进一步提高。 安全性不足之处： （1）SGLT-2类固醇也不太可能加剧生殖道细菌感染几百余人成倍增高，年长者生殖道细菌感染多半为炎，而在女性为炎。 针灸外科医生应以充份评估运常用该类固醇后起因生殖道细菌感染的几百余人，并提前规避卫生保健措施。 例如保持每天不不算于1次的不太可能会清洁。 如果起因疑似生殖道细菌感染的展现，不应忽视，应以及时到该医院就诊治。 （2）运常用SGLT-2类固醇的病变也有很小的几百余人起因糖滴病躁郁症酸当中毒。 应以注意SGLT-2类固醇就其的躁郁症或躁郁症酸当中毒，病变皮质醇多半无相对于升高（随机皮质醇<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不应能会造成严重危及。 但应以注意提醒病变因胃肠道癌症浮现腹泻、呕吐等不适，或须要术前禁食禁饮，则须要根据情况下回避确实须暂停SGLT-2类固醇的运常用，或适当监测血清β羟丁酸或滴酮低水平，不能因皮质醇不高而排除躁郁症的不太可能性。 一旦起因血酮或滴酮升高，则根据情况下规避必要的处理措施，保障病变基本的碳水化合功用营养。 但在受限于SGLT-2类固醇就其躁郁症或躁郁症酸当中毒起因几百余人很低，且很不算造成严重后果，因此对于大多数低几百余人病变无须减不算SGLT-2类固醇的运常用。 （3）另外一些深入研究曾报告SGLT-2类固醇不太可能造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病变增高截肢的几百余人，但在本短时间延揽就其的系统评价当中并未得到证实，目前尚不足以不良影响针灸议程。 （4）2标准型糖滴病病变运常用GLP-1复合功用抑制功用的主要疑虑为起因不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1复合功用抑制功用就其胃肠道不良反应以不太可能通过减不算进食，进而改善病变减重和降糖的，但针灸外科医生在消除病变对本品后引起进食减不算而“营养不良”的疑虑同时，仍应以重视不良影响病变生活质量的胃肠道不良反应以，这些不适对于部分病变不太可能造成比糖滴病本身更为大的痛苦。 （5）短时间延揽当中GLP-1复合功用抑制功用的延揽位置略低于SGLT-2类固醇的 一个极其重要原因是由于皮射所致的运常用负担。 本短时间延揽在平衡几百余人和获利时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1复合功用抑制功用来进行的。 每周1次皮射不太可能会可相当大减不算2标准型糖滴病病变对皮射制剂的反感。 当然，这些回避在病变当中存有高度异质性，完全一致议程时应以在充份了解病变的想法后借此机会无论如何议程。 （6）以往深入研究曾提出GLP-1复合功用抑制功用不太可能与胰腺炎、胰腺癌、样道癌症和甲状腺滤泡细胞癌的几百余人增高有关，但这些不良事件起因百余人很低，且未被高生产成本系统评价证实。 3、如何运常用短时间延揽

短时间延揽的主页版针对针灸外科医生不只能发放了可视化阐释用以（visual summary），还发放了常用医患协力议程的MATCH-IT交互用以（）。针灸外科医生在正要向病变延揽SGLT-2类固醇或GLP-1复合功用抑制功用时，可以通过MATCH-IT交互用以短时间查找简要延揽对此及其依据。这些用以准确简练，针灸外科医生运常用时不必像阅读传统简要一样，须要把完全一致的延揽内容及病变潜在的几百余人和获利烂熟于心，而后再行来进行针灸有系统。这些用以同样适合于兼职非糖滴病专科的医科外科医生和普通内科外科医生。

当针灸外科医生在科室或该该医院接诊治某一病变时，首先确定目标青年人定义，随后定位到就其联以的延揽列出。针灸外科医生可以短时间阅读针对该病变的延揽对此，如须要来进行医患协力议程可以页面下面的迹象数据资料（evidence profiles），查看运常用或运常用这两种类固醇之一所就其联以量化的几百余人和获利。随后的个纤化回避（individual consideration）当中都有了不应或缺有系统要点（practice issue），宣称针灸外科医生在运常用当中的完全一致注记和运常用小擅于。如期望通过该短时间延揽来进行医患协力议程，还可以进一步页面主页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp模拟器来进行简要查找。该模拟器可以查找简要全文，其当中的深入研究迹象（research evidence）用以可以发放完整的迹象数据资料。而议程基本功能（decision aids）用以可以努力病变更为较慢更为容易的了解其确实竣工类固醇所造成了的几百余人和获利，增高医患沟通效百余人，使在科室诊治间或该该医院床旁实现糖滴病本品的医患协力议程视作不太可能。

4、如何看待果糖样红素和皮质醇掌控 该短时间延揽和近年来多项针灸有系统简要当中所使用的“基于基线几百余人的议程方式上”当中，果糖样红素和皮质醇监测造成了的努力更为有限。在该短时间延揽当中，皮质醇掌控不情愿只能作为心小肠癌症的致命各种因素之一，常用划分无基础性肺癌癌症及慢性小肠脏病病变的基线几百余人定义。那么，果糖样红素和皮质醇掌控确实就不极其重要了呢？这个疑问要从两不足之处回答。 一不足之处，果糖样红素“这两项”（或称达到个纤化掌控目标）作为糖滴病放射治疗方案选择依据的发言权不太可能被较强化了。果糖样红素近年来已视作糖滴病管理当中最稳定反应以皮质醇曾一度掌控的极其重要替代起始站（surrogate outcome）。但替代起始站仍然不是病变极其重要的起始站（patient-important outcome，PIO），只能当缺少PIO早先不太可能会利用替代起始站来进行针灸议程。随着大量糖滴病肺癌拮据深入研究（CVOT）结果的揭晓，SGLT-2类固醇和GLP-1复合功用抑制功用只能有大量PIO的迹象，且并从未注意到果糖样红素或其他掌控这两项对其存有相当大不良影响。因此，目前所使用的“基于基线几百余人”的放射治疗思路在循证现代医学相对于基于果糖样红素的议程更为为准确。如果从上曾的固执看待糖滴病的监测这两项，从过去的滴糖、空腹皮质醇到今日的果糖样红素，其针灸意义均很强阶段性。这些替代起始站的价值本身是现代医学深入研究根据其与PIO的就其性赋予的，而随着人类对现代医学和生功用学认识的急剧促使，这些替代这两项将急剧迭代，直到PIO可以这样一来指导针灸议程。针灸外科医生和病变应以随时预见2标准型糖滴病的放射治疗借以是通过卫生保健肝硬化改善病变的生活质量，延长病变寿命，皮质醇掌控本身只能是一种手段，而并非2标准型糖滴病的放射治疗借以。 另一不足之处，PIO为举例来说的针灸议程现阶段可以让果糖样红素退出上曾舞台吗？究竟看来确实定的。本短时间延揽当中，只能受限于肺癌、脑血管、脑出血和小肠脏等替代起始站，而并从未受限于糖滴病的大脑危及、地中危及、糖滴病就其细菌感染和糖滴病的急性肝硬化。这些糖滴病肝硬化的防治并非不极其重要，但仍缺少一些PIO举例来说的迹象，而在该短时间延揽当中未纤现。受限于肺癌癌症及慢性小肠脏病为糖滴病最极其重要的癌症负担举例来说，在根据该短时间延揽竣工或不竣工SGLT-2类固醇和GLP-1复合功用抑制功用后，仍须检查果糖样红素和皮质醇掌控情况下，并参考其他针灸有系统简要确实竣工其他降糖类固醇或本品。 5、其他本品注记 短时间延揽还引介了其他有系统要点（practice issue）。例如，运常用SGLT-2类固醇时可回避多饮水，以避免口干和卫生保健过量。根据美国食品药品监督管理局（FDA）批准后规定，恩格列净不应以常用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病变，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应以常用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病变。如病变只能有小肠功能衰竭或已在接受ACS则不应以继续运常用SGLT-2类固醇。GLP-1复合功用抑制功用应以注意在30 ℃请注意环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应以在25 ℃请注意保存）。 SGLT-2类固醇和GLP-1复合功用抑制功用单独运常用均不引起低皮质醇，但如与其他存有低皮质醇几百余人的类固醇（如本品或磺脲类）联用时不太可能不太可能会有低皮质醇几百余人。因此，在皮质醇这两项或接近这两项的2标准型糖滴病病变当中竣工两种类固醇之一，则应以注意将有潜在低皮质醇几百余人类固醇的剂量减不算20%~50%，或转化为相对低爆冷度的放射治疗。 6、阐释 SGLT-2类固醇和GLP-1复合功用抑制功用可以有效降低2标准型糖滴病病变的肺癌癌症及慢性小肠脏病几百余人，但也存有潜在的几百余人和本品负担。针灸外科医生应以充份回避病变的实际情况下及不合理举例来说，协力颁布不符病变的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类固醇和GLP-1复合功用抑制功用放射治疗2标准型糖滴病的针灸有系统简要》BMJ短时间延揽为必先医科外科医生在针灸有系统当中搭配这两种类固醇发放参考，并可作为医患协力议程的基本功能用以。

技术开发人员关的

李舍予，现代医学博士，武汉大学华西该医院新陈代谢代谢科大学教授，学位深入研修讲师。南充自然科学和技术开发带头人后备人选（第十三批），武汉大学华西该医院当华北地区循证现代医学当中心循证评价与短时间简要实验室副院长/当华北地区MAGIC当中心督导主任，当中华糖滴病学不太可能会肥胖与糖滴病学组副主席，南充卫生保健现代医学不太可能会新陈代谢代谢性癌症几百余人评估领导机构副院长副主席，南充现代医学不太可能会心身现代医学专委不太可能会副主席，南充护理人员协不太可能会新陈代谢代谢科护理人员领导机构秘书，南充医促不太可能会甲状腺及甲状旁腺癌症专委不太可能会常务副主席，南充医促不太可能会糖滴病及代谢性癌症专委不太可能会副主席；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等法文自然科学期刊编辑委员会，《当华北地区医科现代医学》杂志青年编辑委员会，Diabetes Care，Diabetes等80余种当中法文自然科学期刊审稿人。主理国家所自然科学基金、南充科技厅科研课题等多个建设项目，作为第一原作者或互联原作者在BMJ、Diabetes Care等两岸三地自然科学期刊发表论文数十篇，曾作为针灸主席牵头颁布国际性糖滴病针灸有系统简要。

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编辑 | 张小龙